香港保險投訴局年接646個案升約5% 111人獲賠共逾千萬元 乳癌住私院近兩月 病人僅獲12天費用

香港保險投訴局轄下保險索償投訴委員會去年接獲646宗投訴個案，較前一年616宗上升約5%。在已審結的356宗與索償相關投訴個案中，111名投訴人獲保險公司賠償，總賠償金額達1,050萬元，其中有病人因乳腺癌及嚴重骨轉移入住私家醫院近兩個月，但保險公司聲稱住院時間過長，僅願意支付十多天住院費，投訴委員會最後裁定要賠償其一個月住院費。有到日本北海道旅遊的投訴人因為暴風雪令行程延誤，但保險公司以其未在受保旅程開始前預訂指定班次火車票，不符合索賠要求，最後投訴委員會認為投訴人已提供客觀證據證明，提出以通融方式全額賠償。●香港文匯報記者 黃子龍

香港保險投訴局去年處理747宗投訴個案，646宗為新接獲個案，而整體有260宗不符合投訴局職權範圍遭駁回，487宗受理個案中有105宗未結案，356宗審結個案中有101宗在投訴局秘書處調停下，保險公司與索償人達成和解，另有154宗表面證據不成立，59宗索償人撤銷投訴，投訴委員會審理餘下42宗，裁定9宗投訴人得直，支持保險公司決定的則有33宗，另有一宗個案建議保險公司通融處理。

以金額計算，111位投訴人共獲得約1,050萬元賠償，其中雙方和解金額為600萬元，得直個案的賠償額為450萬元，單一宗得直個案最高賠償額為120萬元。

其中一宗住院/醫療索償個案為：劉女士診斷患上第四期乳腺癌伴隨嚴重骨轉移，入住私家醫院近兩個月。由於出現嚴重高鈣血症，且頸椎到胸椎和腰椎的脊柱受影響，每三周要接受一次化療，另要處理乳房傷口及每日接受物理治療，主診醫生估計她至少要住院一個月。

不過，保險公司只願意全額賠付首12天住院費用，聲稱其後的住院時間過長且沒有醫療必要，故只支付她化療當天及完成化療後兩天住院費。投訴委員會根據主診醫生意見，裁定保險公司要全額賠償劉女士入院當日起計至少一個月住院費用，同意第一個月後可能無須繼續留院治療，並根據入院前及出院後跟進治療保障，裁定應賠付合資格的必要治療和藥物費，涉及額外金額約30萬元。

遊日遇暴風雪 出發前無訂火車票遭拒賠

投訴委員會建議保險公司以通融方式賠付涉及旅遊保險的個案：投訴人李先生與家人計劃到北海道俱知安町及羊蹄山旅遊，惟受暴風雪影響，有關地區JR列車服務連續暫停三天。由於沒有其他替代交通選擇，他們一家要待JR列車服務恢復後才能繼續行程。

李先生回港後提出旅程延誤索償申請，並提交俱知安町一晚住宿酒店預訂確認書及購買5天JR通行證收據作證明。保險公司以李先生未在受保旅程開始前預訂指定班次火車票，未符合旅程延誤保障指定要求，僅提出以「無損權益」為基礎，按旅程延誤保障最高限額50%即每位受保人750港元金額作賠償。

投訴委員會認為，李先生已提供客觀證據證明，達到旅程延誤保障最高賠償限額，即每名受保人最高賠償1,500港元，認為情況特殊，建議保險公司基於善意考慮，以通融方式按旅程延誤保障的最高限額處理賠償。保險公司接納建議並作出全額賠償。

寵物狗確診外耳炎 保險公司指過敏拒賠

在寵物保險方面，陸女士2022年9月25日為寵物狗購買寵物保險，受保寵物翌年3月因四肢顫抖和耳朵發紅往動物診所求診，診斷結果為外耳炎。保險公司迅速賠付相關醫療費用。受保寵物其後於2023年4月再次到診所求診，再次被診斷為外耳炎，並存在過敏問題。保險公司審查醫療紀錄後知悉，受保寵物在保單生效日前的2022年9月18日已出現過敏症狀，獸醫顧問認為耳道皮膚問題是因已存在的過敏性皮膚病引發，故保險公司拒絕支付第二次和第三次就診醫療費用。

就該宗個案，投訴委員會指，2022年9月18日診斷結果為「過敏？」顯示診斷僅為懷疑性質而非確診，而受保寵物2023年3月首次確診外耳炎時發現酵母菌感染，沒有醫學證據證明酵母菌感染是過敏引起或與之相關，認為保險公司以「已存在病況」為由拒賠理據薄弱，裁定陸女士得直，保險公司應支付受保寵物兩次門診的費用合共約3,000元。