疑4醫護輸注藥物未開活栓肇禍 威院道歉即時更新流程堵漏

香港沙田威爾斯親王醫院日前發生嚴重醫療事故，一名初生嬰兒離世。院方昨日舉行記者會透露，事故原因疑為4名資深醫護為嬰兒輸注強心藥物時，未將輸注管的活栓開啟，令藥物無法輸注。管理層承認臨床處理上有過失，向家屬及公眾鞠躬致歉。該院行政總監鍾健禮坦承，醫護在輸注時應檢查管道及儀器是否接駁良好，但並未列入臨床指引中，因為他們覺得「這是理所當然的步驟」，沒料到「習以為常的步驟也會間中出錯……導致嚴重的後果。」院方已即時更新流程並通知前線員工，以堵塞漏洞，涉事4名醫護已暫時休假，並成立「根源調查委員會」，在8周內向醫管局提交報告。◆香港文匯報記者 郭倩

威爾斯親王醫院昨日舉行記者會交代事件始末。鍾健禮率領兩名管理層承認院方在臨床處理上「確有錯失」，即場向家屬及公眾鞠躬致歉。

已成立「根源調查委員會」跟進

鍾健禮表示，院方暫時未能百分百肯定醫護的人為錯誤是否導致嬰兒死亡的直接原因，院方已成立「根源調查委員會」跟進。委員會已邀得中文大學醫學院前院長霍泰輝協助，循兩個方向調查，分別是儀器運作和醫護處理程序問題。根據初步調查，委員會證實儀器沒有問題，「當日的儀器是可以正常運作的。」

威爾斯親王醫院兒科部門主管馮麗華表示，事故中的母親屬較複雜的懷孕情況，懷有單絨毛膜雙羊膜（MCDA）雙胞胎，即雙胞胎的血液分配容易出現不平均，導致兩名嬰兒體積不一。本月12日，其中一胎心跳不穩，院方評估情況危急，決定剖腹產子，隨即送往深切治療部。通過超聲波，可以觀察到嬰兒的動脈瓣狹窄，心跳功能異常，需靠強心藥幫助心臟跳動，但強心藥效果欠佳，需注射腎上腺素。

在事發當日凌晨，其中一名嬰兒的心跳不正常，各項維生指數不理想，更出現敗血症。馮麗華表示，由於嬰兒體積很小，能接受的腎上腺素劑量不多，因此護士要調整更高濃度的腎上腺素，「兩名護士在為嬰兒轉換輸注高濃度腎上腺素時，沒有將活栓打開，50分鐘後，注射腎上腺素的泵響起警號。」此時，醫護人員才發現活栓一直關閉，隨即打開輸藥，嬰兒的情況一度好轉，但維持不久後病情惡化死亡。

太依賴儀器提醒 疏忽人手檢測

鍾健禮承認，醫療程序有步驟要求輸注藥物時需追溯（trase back）檢查管道及輸注儀器是否順利接駁，但臨床指引未有列明，「沒有寫在指引上，因為醫護覺得這是理所當然的步驟……一向習以為常的步驟也會間中出錯，而間中的錯失可能會導致嚴重的後果。」

他認為，醫護過分依賴儀器提醒，而對人手檢測的疏忽終釀成大錯，故在事發後，威院已即時更新指引，要求開藥需做到「三核五對」，除此之外，同時要檢查喉管是否接駁到病人身上，及檢查藥物是否正在沿管輸送。

傳一涉事護士曾涉另一宗事故

鍾健禮透露，兩位涉事護士均有超過20年初生嬰兒深切治療部工作經驗，一位為註冊護士，一位為資深護士；參與搶救的兩位醫生亦有超過10年處理初生嬰兒個案的經驗，其中一位是駐科醫生，另一位為副顧問醫生。4人事後情緒受困，目前全部正在休假。有消息指，今次醫療事故中一名涉事護士曾涉及另一宗醫療事故。當時，她任職資深護師（APN），在該宗事故後被降職為護士（RN）。

有消息指涉及是次事故的另一名孿生嬰兒目前情況並不穩定，同樣入住兒科深切治療部，醫護人員正全力救治中。鍾健禮承認，家屬對事故非常不滿，由於家屬心情沉重及哀傷，因此需待家屬心情平復後才再跟進，並強調醫院一定會負責醫療責任。