各界同心出力 推動慢病共治

周偉強 香港家庭醫學學院院長

醫務衞生局近日宣布將「慢性疾病共同治理先導計劃」常規化，並正名為「慢性疾病共同治理計劃」，同步推出基層醫療共同治理網絡，標誌着香港在慢性疾病管理上的一個重要里程碑。醫學界須秉承全人治療的理念，除了鼓勵市民有效管理健康、及早預防疾病外，亦同時與社區夥伴通力合作，增強市民做好健康管理的能力，透過以人為本和跨界協作的努力，共同守護市民的健康。

「慢性疾病共同治理先導計劃」的數據顯示，截至今年一月底，已有超過20萬人參與篩查；在完成篩查者中，約四成被確診糖尿病或患上血糖偏高、高血壓或高血脂症。數據顯示，確診的病人在參與治療計劃後的12個月，糖尿病患者平均糖化血紅素由7.8%降至6.7%；高血壓患者平均收縮壓則由150mmHg降至135mmHg，反映持續健康管理及專業支援對慢性疾病控制的積極作用。參與治療的病人，大部分是正在接受家庭醫生的跟進，顯示家庭醫生為病人提供的治療及針對性的慢病管理計劃，對改善病人的病情有着非常關鍵的作用。這些數據說明，及早篩查、按風險分層並提供跨專業跟進，能在臨床治療上取得顯著成效。

基層醫療共同治理網絡的理念，旨在推動市民參與管理自身健康，務求令市民對健康的概念，由過往以疾病為中心轉變成以管理健康為中心，減低患上疾病的風險。

家庭醫生可以在以下三個方向推動這方面的工作︰

風險預防─配合特區政府的篩查計劃，針對不同年齡層、不同風險群組落實篩查，鼓勵患上慢性疾病的病人盡快展開治療；

慢病管理─協助市民建立合適的個人化健康管理計劃、監察自己的健康狀況、及早管理慢性疾病、在病情惡化前盡快展開治療；

醫社合作─結合家庭醫生、地區康健中心及其他社區資源，為市民提供合適的健康建議和選擇，引導市民到合適的醫療服務單位接受跟進。

家庭醫生是市民的「健康守門人」及「導航者」，一直協助市民好好管理自己的健康，特別在慢性疾病管理上，家庭醫生會透過為病人制訂個人化健康管理計劃（例如監察糖化血紅素、血壓、體重等指標），適當監察市民的健康狀況，及早發現患上慢性疾病；家庭醫生亦可以協助市民改變生活習慣，提供合適的健康建議，減低患上慢性疾病的風險，即使不幸患上慢性疾病，亦可避免惡化成更嚴重的健康問題。

醫衞局近年大力推動基層醫療服務，一直以家庭醫生作為重要的社區夥伴，讓家庭醫生可以積極參與促進市民健康和減少慢性疾病的工作，一同守護香港市民的健康。香港家庭醫學學院會全力支持推動基層醫療共同治理網絡和慢性疾病共同治理計劃的工作，與市民並肩，繼續擔當市民健康守門人及導航者。