香港文匯報訊（記者 葛婷）2012年港燈員工及家屬乘搭「南丫四號」出發往維港觀賞煙花後，被港九小輪「海泰號」撞穿船身而沉沒，最終導致39人遇難，死因庭裁判官周慧珠昨日續就死因研訊聚焦的6項議題中餘下的5項作出裁決，指要求海事處每年核對圖則及修正結構問題「是不可行、不切實際」，又指海難反映海事處內部的系統性缺失，並對海事處、船廠、港燈等研訊各方提出多達14項建議，包括海事處須繼續保持與各界溝通，確保實際運用規例時有清晰的理解。
驗船前應確認有無改動
周官給予海事處4項建議，包括須繼續與船廠、營運商和專業團體保持定期溝通，確保實際運用規例時有清晰的理解；實施申報系統，要求船東每次驗船前，確認前次驗船以來有否任何改動；繼續檢討海員的工作時間和休息安排，集中識別日常運作中觀察到海員出現疲勞的風險，而非引入新的硬性規則；繼續以本地船隻諮詢委員會為平台，檢討海員的工作時間和休息安排。
船舶結構改動須申報
對財利船廠及所有建造第一類船舶的船廠，周官給予5項建議：包括在船舶建造審批後進行任何改動，須通知海事處，不論該改動是否影響船舶結構或穩性；為每艘建造中的船舶採用正式的「檢查與測試計算」，提供全面的清單，列明所有須檢查和測試的項目；備存清晰且最新的組織架構圖，明確界定參與船舶設計、穩性計算及監督建造的人員職責，匯報從屬關係；維持文件管控制度，確保所有設計和建造圖紙妥善更新及交互核對；建立中央檔案庫，保留每艘船的所有設計圖紙、穩性數據、審批通訊和驗船紀錄。
對港燈的建議只有一項，須確立正式的船舶驗收和移交程序，確保每艘新船經獨立驗證，核實符合合約規格和經海事處審批的圖紙，尤其要注意水密完整性和穩性特徵。
海員疲勞應如實表達
對港九小輪及其他提供專線載客服務的持牌渡輪營辦商的建議有4項，包括透過定期簡報加強其海員對疲勞的認知，確保充分了解在疲勞狀態下工作的風險，以及他們負有在情況所需時申報不適宜執勤的責任；對海員保持開放渠道，讓他們無懼處罰下提出與疲勞相關的憂慮；實施常規流程，收集海員對工時和疲勞的反饋；為舵手和船員提供定期航行和雷達培訓。
周官認為，本次海難反映海事處內部的系統性缺失，這個缺失並非需否裝水密門，而是後來無人發現水密門沒被安裝，反映海事處作為監管機構的不足。「南丫四號」的設計標準及當年的規管要求是「一艙進水不沉」，周官引述獨立調查專家Armstrong的報告強調，儘管缺少水密門加快「南丫四號」沉沒，但它最終會下沉是因為其本身為「一艙進水不沉」為標準的船隻，但被撞穿了兩艙。
驗船主任兩證詞矛盾
周官批評，海事處時任驗船主任梁維學於死因研訊中指自己在1996年不認識「船總長度一成」規則，亦沒有參與審批圖則，直到2012年海難事故發生後才得知規則。不過，他在獨立調查委員會中，不但詳細解釋了「船總長度一成」規則，更確認在1996年有參與審核「南丫四號」的傾斜測試及穩定性計算書等，明言自己作為驗船主任的職責，包括審核圖則及計算穩定性等。由於兩者證詞存在顯著矛盾，建議轉交律政司跟進。
最後，周官向罹難者家屬表達深切慰問，希望各方在痛失39條人命後能有所警惕。
港燈在死因庭昨日完成宣讀判詞後，表示尊重死因庭裁決，會仔細審視判詞內容，並評估任何可以進一步提升安全及管理水平的空間，在可行的情況下予以落實，「這宗事故對公司而言極為沉痛，我們再一次向已離世的同事和其他罹難者的家屬致以最深切的慰問。 」
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