上海通報一起參保人串通藥店虛假購藥騙保案

醫保基金是群眾的「看病錢」「救命錢」，基金安全直接關乎廣大參保人員切身利益。上海市醫保局11日發布一起參保人串通藥店虛假購藥騙保被行政處罰的典型案例，涉案人員及定點藥店均被依法從嚴行政處罰，彰顯醫保部門對欺詐騙保行為「零容忍」的堅定態度。

經查，此次涉事的上海某大藥房宜山路店，為上海市醫保定點零售連鎖藥店；涉案人員高某為上海市職工醫保參保人員，沈某為該藥店在職醫保藥師。

2025年底，徐匯區醫保局接到群眾舉報線索，反映該定點藥店存在違規套現騙取醫保基金的違法行為。醫保部門通過調取藥店涉案時段醫保結算數據、藥品追溯碼數據、視頻監控、詢問藥師和參保人員等方式，查實2025年7月至8月期間，參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結，沈某通過將其他顧客自費購買的藥品不出庫，調入醫保櫃枱進行平賬，隨後空刷高某提供的4張家人醫保卡，從而達到套取醫保個人賬戶資金的目的。違法金額共計7653.09元。

該行為違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條相關規定，屬於典型的欺詐騙保違法行為。2026年3月，屬地醫保部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條、第四十一條及《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則(試行)》第十三條、第十四條的有關規定，作出以下行政處理處罰：責令改正；責令參保人高某退回醫保基金7653.09元，並處3.5倍罰款26785.82元，暫停其醫療費用聯網結算12個月；對藥師沈某記11分信用處理，暫停其醫保支付資格6個月；對該藥店處以3.5倍罰款26785.82元，中止醫保協議6個月；約談涉事藥店總公司負責人，全面排查其他連鎖門店的醫保基金使用情況，及時整改存在的問題。

上海醫保部門相關負責人表示，本案是參保人員與定點醫藥機構從業人員串通，違規套取醫保個人賬戶資金的典型案例，醫保個人賬戶資金是醫保基金的重要組成部分，任何違規侵佔、套取醫保基金的行為，都將受到法律嚴懲。守護醫保基金安全，需要各方協同發力。參保人員應珍惜醫保待遇，定點醫藥機構要嚴格規範醫藥行為，守住基金安全的底線。同時，歡迎社會各界監督舉報，如發現欺詐騙保線索，可以撥打上海醫保舉報熱線，醫保部門將視情況給予最高20萬元的獎勵。

（來源：中新社）