香港文匯報訊(記者 葛婷)2012年造成39人罹難的南丫海難,死因庭裁判官周慧珠今日(22日)續就死因研訊聚焦的6項議題中餘下的5項作出裁決,指要求海事處每年核對圖則及修正結構問題「是不可行、不切實際」,又指海難反映海事處內部的系統性缺失,並對海事處、船廠、港燈等研訊各方提出多達14項建議,包括海事處須繼續保持與各界溝通,確保實際運用規例時有清晰的理解。周官又批評證人海事處時任驗船主任梁維學的供詞與獨立調查委員會的證詞存在顯著矛盾,建議轉交律政司跟進。最後周官向罹難者家屬表達深切慰問,希望各方在痛失39條人命後能有所警惕。
給海事處的4項建議:
1. 繼續與船廠、營運商和專業團體保持定期溝通,確保實際運用規例時有清晰的理解;
2. 實施申報系統,要求船東每次驗船前,確認前次驗船以來有否任何改動;
3. 繼續檢討海員的工作時間和休息安排,集中識別日常運作中觀察到海員出現疲勞的風險,而非引入新的硬性規則;
4. 繼續以本地船隻諮詢委員會為平台,檢討海員的工作時間和休息安排。
給財利船廠及所有建造第一類船舶的船廠的5項建議:
1. 包括在船舶建造審批後進行任何改動,須通知海事處,不論該改動是否影響船舶結構或穩性;
2. 為每艘建造中的船舶採用正式的「檢查與測試計算」,提供全面的清單,列明所有須檢查和測試的項目;
3. 備存清晰且最新的組織架構圖,明確界定參與船舶設計、穩性計算及監督建造的人員職責,匯報從屬關係;
4. 維持文件管控制度,確保所有設計和建造圖紙妥善更新及交互核對;
5. 建立中央檔案庫,保留每艘船的所有設計圖紙、穩性數據、審批通訊和驗船紀錄。
給港燈的1項建議:
1. 須確立正式的船舶驗收和移交程序,確保每艘新船經獨立驗證,核實符合合約規格和經海事處審批的圖紙,尤要注意水密完整性和穩性特徵。
給港九小輪及其他提供專線載客服務的持牌渡輪營辦商的4項建議:
1. 透過定期簡報加強其海員對疲勞的認知,確保充分了解在疲勞狀態下工作的風險,以及他們負有在情況所需時申報不適宜執勤的責任;
2. 對海員保持開放渠道,讓他們無懼處罰下提出與疲勞相關的憂慮;
3. 實施常規流程,收集海員對工時和疲勞的反饋;
4. 為舵手和船員提供定期航行和雷達培訓。
周官認為,本次海難反映海事處內部的系統性缺失,這個缺失並非需否裝水密門,而是後來無人發現水密門沒被安裝,反映海事處作為監管機構的不足。「南丫四號」的設計標準及當年的規管要求是「一艙進水不沉」,周官引述獨立調查專家Armstrong的報告強調,儘管缺少水密門加快「南丫四號」沉沒,但它最終會下沉是因為其本身為「一艙進水不沉」為標準的船隻,但被撞穿了兩艙。
周官批評指,海事處時任驗船主任梁維學於死因研訊中指自己在1996年不認識「船總長度一成」規則,亦沒有參與審批圖則,直到2012年海難事故發生後才得知規則。但他在獨立調查委員會中,不但詳細解釋了「船總長度一成」規則,更確認在1996年有參與審核「南丫四號」的傾斜測試及穩定性計算書等,明言自己作為驗船主任的職責,包括審核圖則及計算穩定性等。由於兩者證詞存在顯著矛盾,建議轉交律政司跟進。
港燈在死因庭昨日完成宣讀判詞後,表示尊重死因庭裁決,會仔細審視判詞內容,並評估任何可以進一步提升安全及管理水平的空間,在可行的情況下予以落實。發言人指,「這宗事故對公司而言極為沉痛,我們再一次向已離世的同事和其他罹難者的家屬致以最深切的慰問。 」

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