聯合醫院插喉事故揭無人檢視X光影像 調查報告提5建議

香港文匯報訊（記者 蕭景源）基督教聯合醫院今日（25日）公布一宗涉及今年5月，為病人置入鼻胃喉程序事件的根源分析報告。調查認為導致今次事件的主要原因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。為防止同類意外再發生，根源分析委員會提出5項改善建議，包括於深切治療科設立相關閉環機制。基督教聯合醫院發言人強調，該院會跟進及落實執行有關建議，並已聯絡病人及家屬解釋調查結果，再次向他們致歉，醫院病人關係組會繼續為家屬提供所需協助。

今年5月26日，基督教聯合醫院一名耳鼻喉科病人接受手術期間，獲安排置入鼻胃喉供手術後輸注藥物及營養奶。病人手術後入住深切治療科病房接受緊密監察，並獲安排X光檢查確認鼻胃喉位置，惟醫生其後未有檢視有關X光影像。護士其後為病人進行胃液酸鹼值測試後，按照所得讀數及既定準則，並跟從醫生指示用鼻胃喉為病人輸注藥物及營養奶。醫護人員隨後再為病人檢查時，懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注及移除鼻胃喉。有關病人臨床情況持續改善，已於6月底出院。

基督教聯合醫院於5月30日公布事件及成立根源分析委員會展開調查。委員會經調查後認為，導致今次事件的主要原因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。委員會認為事件亦涉及其他因素，包括臨床交接程序中，未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊均未有察覺X光影像沒有被檢視；缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；此外，病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

為防止同類意外再發生，根源分析委員會提出以下5項改善建議：

1. 於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像以確認喉管位置；

2. 將檢視X光影像列為臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目，確保為深切治療科病人輸注前以X光影像確認鼻胃喉位置；

3. 在深切治療科的電子臨床資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄；

4. 檢視及更新相關護理臨床指引；及

5. 安排深切治療科醫護人員參與優化醫療團隊管理模擬訓練，加強溝通、團隊合作、情境意識及決策。