防治膝關節痛 中醫審症求因

在骨傷科日常診療工作中，膝關節病痛是臨床常見病種，無論是男女老少，運動損傷、退行性改變、風濕性疾患，都可以阻礙膝關節的正常活動，輕則影響運動的進程和表現，嚴重者甚至阻礙正常活動，有的患者需要接受手術治療，有一些不幸的患者，雖然已接受手術，但疼痛症狀及活動度並沒有改善，或短時間再次復發。那麼，中醫在防治膝關節疾患當中，可以如何提供幫助呢？

●文︰香港中醫學會學位發展委員會主席鍾僑霖教授

圖︰鍾僑霖教授、資料圖片

膝關節是負重較大的關節，由一個比較平坦的脛骨平台和兩個弧形的股骨髁部相連接，包含脛骨股骨關節及髕骨（俗稱菠蘿蓋）股骨關節，而平台之間的半月板，具有緩衝作用和穩定膝關節的功能。膝關節的穩定性，同樣依賴關節周圍的肌肉、韌帶及關節囊的支持。古代稱膝關節為「筋之府」，反映膝關節周圍有多種不同肌肉及韌帶依附着，如前方有股四頭肌，後方有膕肌、股二頭肌，外側有髂脛束，內側有鵝掌肌，內外側各有一條副韌帶，關節內有交叉韌帶等，這些韌帶和肌肉，是穩定膝關節和膝關節活動的重要元素，當這些韌帶和肌肉損傷了，便成為了膝關節痛的致病原因。

所以，我們必須辨別清楚膝痛的原因，是肌肉損傷、韌帶拉傷、關節老化，還是綜合性因素。對於紓緩膝關節痛的處理，尤其重要，總的來說，可以分運動性損傷、骨關節退行性改變及風濕性改變等三大類，以下從運動性損傷方面的臨床常見病症舉例說明。

運動性損傷病症舉例

長跑運動員的下肢損傷中以膝關節損傷最為常見，常見損傷包括髂脛束綜合症和髕股綜合症。

髂脛束綜合症，是一種膝外側的過度使用導致的損傷，以跑步者佔多數。髂脛束是一條厚帶狀纖維束，起自髂脊前外側緣，其上部分為闊筋膜張肌包裹着，並與之緊密結合，下部分一直到大腿外側，在遠端部分跨過股骨外上髁，再連接在脛骨Gerdy氏結節上，即是膝關節的外側。下部分的縱行纖維呈扁帶狀並增厚，後沿與臀大肌肌腱相延續，將闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌、股外側肌纖維連接一起。髂脛束在股骨外上髁的前後移動是髂脛束症候群的一個重要因素，當膝關節屈曲30度左右處反覆屈伸（如跑步下斜坡、下樓梯等），髂脛束與股骨外上髁摩擦頻繁而可能導致發炎。

若出現臀部肌肉乏力，走路時穩定骨盤的工作會由髂脛束分擔，而導致髂脛束繃緊出現疼痛。在臨床上，患者常以膝關節外側痛為主訴，長時間步行或跑跳症狀加重，在外膝處有明顯壓痛，或伴有同側臀部酸脹，或腰痛。臨床上對髂脛束的治療，要審症求因，根據病情制定方案。如果是因為髂脛束連接肌肉出現繃緊情況，可以在患者的步態上反映，考慮患者是否有脊柱引起的神經性因素，以正骨推拿方法，能有效改善症狀。

如考慮患者是肌肉乏力的原因，可通過功能鍛煉取得效果，如指導患者站樁，或行八段錦配合針灸治療，也有不錯療效。順帶一提，按摩滾筒曾經是紓緩髂脛束綜合症的措施，但隨着對病因的認識，這項措施備受質疑，或進行修正。原因是在繃緊或正發炎的髂脛束上加以刺激，可能導致髂脛束更加繃緊而病情加重，如果需要放鬆肌肉，應該針對臀部肌肉進行放鬆則更為恰當。

治療膝痛辨證論治

髂脛束綜合症是運動慢性勞損的常見病症，其他膝關節病症如髕股綜合症、鵝足肌綜合症、膕肌綜合症也是慢性勞損的常見膝痛病症，只是出現的症候痛點不同。例如，髕股綜合症患者出現膝前方痛，上樓梯或跪下時痛較明顯；鵝足肌症候群患者出現膝關節內側痛，下蹲或改變體位時痛，這是因為受影響的肌肉不同所引致症狀的差異。

在治療上，中醫需要作多方面考慮，以整體觀為指導、辨證論治為原則，放鬆繃緊的肌肉，鍛煉乏力的肌群，調整受壓不均勻的關節，無論以正骨推拿、針灸、理療、運動康復等手段，或配合中藥調治，也能取得療效。然而，切忌盲目依賴影像學檢查，例如報告上出現半月板部分撕裂，便將所有痛症歸咎於半月板上，往往會造成誤診而影響治療效果。一個合格的骨傷科醫師應該有能力從患者症狀、體格檢查，以及影像學上綜合考慮，得出明確診斷從而制定相應治療方案。

紓緩膝關節痛的處理

而半月板、側副韌帶和交叉韌帶，對於穩定膝關節及緩衝膝關節力量有關鍵作用，受傷時韌帶和半月板同時受傷較多見，急性損傷和慢性勞損皆有可能出現。對於急性損傷的患者，多有明顯外傷史，受傷部位局部腫脹、疼痛，有瘀斑、屈伸功能障礙，受傷部位有明確壓痛點。至於特殊檢查，如檢查側副韌帶的側方牽拉試驗，檢查交叉韌帶的抽屜試驗，檢查半月板的迴旋擠壓試驗和麥氏試驗，有需要時借助X光檢查、磁力共振檢查，以確定軟組織損傷程度及是否伴隨骨折脫位的情況。

在臨床治療上，中醫師可因應患者損傷之不同程度，作不同的介入協助治療，可以是主導角色，也可以是輔助角色。例如，對於損傷程度較大如伴有骨折及移位較大的情況，需要手術治療的，中醫師可根據患者情況，以中藥作三期用藥調治，幫助患者盡快消腫止痛，促進瘀血及疤痕吸收，加快患處康復速度，手術後期的關節往往出現活動度下降，關節僵直等情況，中藥的薰洗、針灸治療和功能鍛煉，可以幫助患者減輕症狀，並促進康復。對於慢性勞損性損傷患者，以中藥調治、針灸治療、按摩推拿治療，而功法鍛煉如太極拳、五禽戲、八段錦等，對於紓緩局部痛症，改善活動範圍有作用，中醫師需要根據臨床症候變化，對患者作出合理辨證，給予個性化治療方案。