（香港文匯報記者 郭倩）香港沙田威爾斯親王醫院日前發生嚴重醫療事故，一名初生嬰兒離世。院方昨日舉行記者會透露，事故原因疑為4名資深醫護為嬰兒輸注強心藥物時，未將輸注管的活栓開啟，令藥物無法輸注。管理層承認臨床處理上有過失，向家屬及公眾鞠躬致歉。該院行政總監鍾健禮坦承，醫護在輸注時應檢查管道及儀器是否接駁良好，但並未列入臨床指引中，因為他們覺得「這是理所當然的步驟」，沒料到「習以為常的步驟也會間中出錯……導致嚴重的後果。」院方已即時更新流程並通知前線員工，以堵塞漏洞，涉事4名醫護已暫時休假，並成立「根源調查委員會」，在8周內向醫管局提交報告。
威爾斯親王醫院昨日舉行記者會交代事件始末。鍾健禮率領兩名管理層承認院方在臨床處理上「確有錯失」，即場向家屬及公眾鞠躬致歉。
已成立「根源調查委員會」跟進
鍾健禮表示，院方暫時未能百分百肯定醫護的人為錯誤是否導致嬰兒死亡的直接原因，院方已成立「根源調查委員會」跟進。委員會已邀得中文大學醫學院前院長霍泰輝協助，循兩個方向調查，分別是儀器運作和醫護處理程序問題。根據初步調查，委員會證實儀器沒有問題，「當日的儀器是可以正常運作的。」
威爾斯親王醫院兒科部門主管馮麗華表示，事故中的母親屬較複雜的懷孕情況，懷有單絨毛膜雙羊膜（MCDA）雙胞胎，即雙胞胎的血液分配容易出現不平均，導致兩名嬰兒體積不一。本月12日，其中一胎心跳不穩，院方評估情況危急，決定剖腹產子，隨即送往深切治療部。通過超聲波，可以觀察到嬰兒的動脈瓣狹窄，心跳功能異常，需靠強心藥幫助心臟跳動，但強心藥效果欠佳，需注射腎上腺素。
在事發當日凌晨，其中一名嬰兒的心跳不正常，各項維生指數不理想，更出現敗血症。馮麗華表示，由於嬰兒體積很小，能接受的腎上腺素劑量不多，因此護士要調整更高濃度的腎上腺素，「兩名護士在為嬰兒轉換輸注高濃度腎上腺素時，沒有將活栓打開，50分鐘後，注射腎上腺素的泵響起警號。」此時，醫護人員才發現活栓一直關閉，隨即打開輸藥，嬰兒的情況一度好轉，但維持不久後病情惡化死亡。
太依賴儀器提醒 疏忽人手檢測
鍾健禮承認，醫療程序有步驟要求輸注藥物時需追溯（trase back）檢查管道及輸注儀器是否順利接駁，但臨床指引未有列明，「沒有寫在指引上，因為醫護覺得這是理所當然的步驟……一向習以為常的步驟也會間中出錯，而間中的錯失可能會導致嚴重的後果。」
他認為，醫護過分依賴儀器提醒，而對人手檢測的疏忽終釀成大錯，故在事發後，威院已即時更新指引，要求開藥需做到「三核五對」，除此之外，同時要檢查喉管是否接駁到病人身上，及檢查藥物是否正在沿管輸送。
傳一涉事護士曾涉另一宗事故
鍾健禮透露，兩位涉事護士均有超過20年初生嬰兒深切治療部工作經驗，一位為註冊護士，一位為資深護士；參與搶救的兩位醫生亦有超過10年處理初生嬰兒個案的經驗，其中一位是駐科醫生，另一位為副顧問醫生。4人事後情緒受困，目前全部正在休假。有消息指，今次醫療事故中一名涉事護士曾涉及另一宗醫療事故。當時，她任職資深護師（APN），在該宗事故後被降職為護士（RN）。
有消息指涉及是次事故的另一名孿生嬰兒目前情況並不穩定，同樣入住兒科深切治療部，醫護人員正全力救治中。鍾健禮承認，家屬對事故非常不滿，由於家屬心情沉重及哀傷，因此需待家屬心情平復後才再跟進，並強調醫院一定會負責醫療責任。
院方：初步調查 儀器無問題
（香港文匯報記者 郭倩）今次醫療事故的另一個關注點是儀器是否故障，威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮昨日在記者會上表示，根據初步調查，儀器沒有問題，但儀器不能即時通知活栓情況仍待改進，「過了50分鐘才發出提醒實在太遲。」儀器敏銳度的檢測將會是調查委員會的調查方向，「已經向廠商通知今次醫療事故的具體情況，正在溝通中。」
「當日使用的儀器是正常運作的，並且也屬於比較新的儀器，大概只用了2年至5年，而該種儀器使用年限是10年。對於這種儀器，我們每一年都有進行保養。」鍾健禮表示，同款儀器亦應用於年齡較大的兒童上，敏銳度目前仍然存在缺陷，「初生嬰兒的體積細小，能接受藥物的劑量亦非常少，一小時半毫升都無，儀器未必能夠即時檢測到異常情況。」
組織批醫護未定時監察嬰兒身體變化
（香港文匯報記者 張弦）威爾斯親王醫院日前發生涉及早產嬰兒的醫療事故，醫護人員時隔近一小時聽到監測儀器響號，才發現藥物輸注管的活栓未有開啟。有病人關注組織認為，不應將事故歸咎於人手不足，而是醫護缺乏警覺性，過分依賴儀器監測而未有定時仔細監察嬰兒的身體變化，而院方想當然，未有制定明確的臨床工作指引。他們促請院方和醫管局盡快完成事故調查並向公眾公布，以及堵塞漏洞。
社區組織協會幹事彭鴻昌昨日向香港文匯報表示，今次的嬰兒需要透過儀器注射藥物，但涉事醫護人員可能過於依賴機器，以為如果出現問題，監察儀器亦會響警報，因此沒有仔細監察藥物輸注情況和嬰兒的身體變化。今次的事件反映，等機器發出提示已經太遲，或對嬰兒的病情造成重大影響。
他強調，醫護人員應以病人安全作為工作首要考慮，即使沒有硬性的程序或指引，亦應該檢查活栓有否開啟，「輸注藥物時肯定要開啟活栓，這是工作上的常識，有需要做的既定程序就應該做足，在那一刻不應該有任何分心。」即使醫護人員肉眼看不到藥水的變化，亦應該透過觀察嬰兒的血壓指數等及早發現問題。
至於儀器在事發後約50分鐘才發出警報，院方昨日稱該儀器運作正常，彭鴻昌認為，嬰兒的注射分量不足1毫升，長時間未達到壓力值因而未響警報，「這個情況不理想，事故是否涉及儀器因素亦需調查清楚，建議醫管局檢視相關醫療儀器，縮短警報時間。」
盼院方盡快交代事件原因
彭鴻昌強調，公立醫院醫護人手不足是眾所周知，亦明白醫護人員的工作壓力沉重，但不能將事故的主因歸咎於人手不足，問題在於醫護人員沒有做到基本程序，沒有仔細監察嬰兒狀況，是對病人忽視，希望院方盡快交代事件原因，及堵塞漏洞 。
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