送79歲男急救 忘開氧氣閥終不治
明愛醫院稱「非唯一生命維繫舉措」 真正死因待交裁判庭調查
香港明愛醫院發生嚴重醫療事故。一名近八旬男病人，日前疑因血氧飽和度偏低，被送往五分鐘路程外的深切治療部（ICU）病房，但三名資深醫護疑未依照工作流程指引，忘記開啟氣閥，在抵達ICU後搶救無效死亡，其後，發現死者血液中有兩種腸內細菌，懷疑是急性腸阻塞。院方昨日向病人家屬致歉，表示五年前伊利沙伯醫院亦曾發生同類事故，自此制定流程清單要求醫護跟隨，確保所有儀器運作正常，但該院行政總監屈銘伸強調稱，「氧氣是一種補貼，不是唯一生命維繫的舉措。」現階段未能斷定氣閥未開啟是病人致死的原因，已將案件交死因裁判庭調查，並已組成專家組對死因做根源調查，以及明年起引入智能氧氣樽。 ◆香港文匯報記者 文森
明愛醫院行政總監屈銘伸昨日率領管理層召開記者會。「幫唔到這個老伯，我們感到很難過。」他透露，涉事79歲男病人原定入院接受白內障手術，但入院時反映，過去一周已有作悶作嘔不適。
醫生巡房時 病人略神志不清
本周一（27日），病人住進眼科病房後接受一系列檢查，其間血壓和病情穩定。翌日（28日）凌晨病人表示肚痛，病房醫生開處方藥物止痛。同日上午醫生巡房時，發現病人略為神志不清，血氧飽和度跌至88%，加大供氧量後回升至95%，並聯絡治療腸胃科醫生會診，懷疑是腸塞導致病情加重，準備進一步檢查治療。
不久，病人陷入昏迷，血氧飽和度再次下降至94%，院方立即決定將病人由八樓眼科病房，乘電梯運送至五樓ICU病房，其間由一名資深眼科醫生，和兩名資深護士護送，全程必須使用氧氣樽供氧。但在電梯內醫生已發現病人情況進一步惡化，血氧飽和度降至80%，於是加大供氧量，但並沒起效果。
到達ICU病房後，病人病情已十分嚴重，心律不正，心肺功能失效。在轉移至病床時，有醫護人員發現氧氣樽的氣閥處於關閉狀態，氧氣樽前後停止運作五分鐘。醫護遂為病人插喉急救，發現嘔吐物及發出異味，經搶救逾一小時無效死亡。院方其後在他血液中發現兩種腸道細菌，懷疑腸梗塞嚴重導致血液感染。
院方昨日展示事故中使用的同款氧氣樽。氧氣樽的側面有一個開關氣閥，頂部是供氧量旋鈕，涉事醫護忘記先打開總開關，只控制頂部供氧量旋鈕，懷疑是頂部旋鈕扭開時的氣流聲，令醫護誤以為已打開開關。
涉事醫護如常工作
五年前，伊利沙伯醫院發生過類似事故，涉事病人兩天後死亡。事後，公立醫院已採取改善措施，要求醫護人員於運送情況危殆病人前，必須適當檢查及記錄所需儀器運作正常，以及加強臨床團隊成員在運送病人其間的溝通及合作，以保障病人安全等。
五年前曾有類似事故
九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文表示，五年前類似事故後的改善措施已落實，包括規定使用氧氣樽流程，必需先檢查氧氣樽氣量、然後打開關、然後扭開供氧量旋鈕至合適位置。因應該宗事故，醫管局已立即實施進一步改善措施，包括立即通知需接觸氧氣樽的醫護，向部門主管示範如何使用，以及在所有氧氣樽上加設兩張使用流程提示卡，和運送危重病人過程處理及準備工夫。醫管局並已訂購一批智能氧氣樽，開關沒開啟時不會發出氣流聲，避免醫護誤判。
屈銘伸說：「確實死因要進行調查，我們會成立事件調查委員會，死因裁判庭會檢視整件事流程。」至於涉事醫護，在事件因由未明前暫時如常工作。「在釐清事件的來龍去脈前，難以回應責任問題，相關人員正如常工作或休假，一旦調查證實當中有偏差，會按既定人事程序跟進。」
醫療事故經過
◆27日 入院接受檢查，原定29日做右眼白內障手術
◆28日 凌晨肚痛，院方處方紓緩藥物
◆28日 上午血氧飽和度跌至88%，醫護加大供氧後回升至95%，懷疑急性腸阻塞
◆28日 上午11：10，神志不清，血氧飽和度降至94%，安排轉送往ICU，病人隨即由8樓送到5樓ICU病房，其間，醫生發現病人血氧飽和度降至80%，於是加大氧氣樽供氧量
◆28日 上午11：15，到達ICU病房轉駁氧氣喉時，發現氧氣樽氣閥沒開啟，ICU病房醫生發現病人心律不正，心肺功能失效，需插喉供氧
◆28日 中午12：50，病人情況迅速惡化，搶救無效離世
來源：明愛醫院記者會
整理：香港文匯報記者 文森
