又有插錯鼻胃喉事故 病翁轉送ICU 實習醫生疑睇錯X光片肇禍 東區醫院：設委會徹查8周內交報告
東區醫院發生插錯鼻胃喉醫療事故，港島東醫院聯網總監、東區醫院行政總監蘇潔瑩昨日交代事件時表示，一名76歲男病人被放置鼻胃喉時，實習醫生疑看錯X光片，錯誤判斷放置鼻胃喉的位置，最終導致該喉被錯誤放入支氣管，並輸入藥物進入肺部，病人情況一度轉差，現時情況轉為穩定，但仍要接駁呼吸機。她強調，實習醫生並非獨立工作，由直屬上司等團隊督導監察，院方已就事故向家屬致歉，將成立根源分析委員會調查事件及提出改善建議，預計8星期內提交報告。 ●香港文匯報記者 劉明
港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞在記者會上指出，該名76歲男病人前日上午入院，為昨日進行大腸鏡檢查作準備，護士安排病人放置鼻胃喉以餵食腸道清潔藥物，放置鼻胃喉後有按正常程序（包括聽診和進行酸鹼測試），但由於兩項檢查都無法確定鼻胃喉位置，故再安排X光檢查，並交由一位實習醫生檢視。
該實習醫生看完後便指示護士餵食藥物，但病人被灌注藥物約一個小時就出現腹痛、氣促和血氧飽和度下降情況。護士隨即停止輸注，其他醫生檢視X光影像，發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，該喉懷疑插入支氣管。醫護人員隨即抽出輸注進肺部的液體，病人情況一度轉差，被轉送到深切治療部（ICU）作進一步監察。
即時加強對實習醫生督導
初步調查顯示，負責看X光影像的實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，已即時提醒臨床部門加強對實習醫生的培訓及督導，並提醒醫護人員放置鼻胃喉時需注意之處，將成立委員會調查事件和提出建議，加強保障病人。
東區醫院深切治療部主管沈海平表示，該病人進入深切治療部後，已為其插管接駁呼吸機，進行機械通氣，同時處方藥物提升血壓，及後檢查發現病人右邊也有氣胸，所以為病人擺放一條引流管排除胸腔內的氣，「隨着治療慢慢有進步，病人氧氣用量已回升，同時間病人血壓也更穩定，強心藥用量減了大概四成，並停止病人的瞓覺藥，病人是清醒的，跟着我們要求做一些動作。」
已向家屬解釋並衷心致歉
他表示，病人輸注了PEG藥物，該藥的輸注會導致短暫性急性肺水腫及急性肺損傷，但並不會對肺部有長期破壞的影響，因此在現時提供的治療上，病人情況開始逐漸有改善。若持續好轉，病人須呼吸機協助，情況穩定後可轉回普通病房。
蘇潔瑩表示，院方已和病人家屬會面，解釋病人情況並向家屬衷心致歉，會密切監察病人情況，提供適切治療，並全力支援其家人需要。
對於以往也曾發生同類醫療事故，她則表示每次出現事故都非常重視，制定了很多相關改善措施並一直有落實。至於今次事故，院方會加強培訓，強調實習醫生並非獨立工作，背後有團隊指導，包括上司督導，亦有護士同事一起工作，希望在調查委員會調查後，再研究改善措施，「希望在每一個原因上都可以落實到一些措施去改善、去提升。」
蘇潔瑩指出，實習醫生在大學時已有檢視X光影像的相關教育，實習期間亦有相關培訓，今次相信是因經驗問題，在解讀X光影像上可能有影響，故未來會盡量加強有關的培訓和督導。
她透露，負責插鼻胃喉的護士有依照指引進行，且有足夠經驗，但鼻胃喉是有機會放錯位置，最重要確定有否錯誤並放回正確位置。
何婉霞補充，插鼻胃喉後有兩個測試，一是聽診，另一項是酸鹼度測試，若仍未能確定喉管位置，則會以X光檢查，這做法是參照伊院上次事故後的建議，在合適情況下拍照肺片確認喉管位置。
